Заява про надання адміністративної послуги

Версія для друкуВерсія для друку

_______________________________

(суб'єкта надання адміністративної послуги)
Центр надання адміністративних_ послуг Оржицької районної_______ державної адміністрації_________

       (орган, відповідальний за організацію

надання адміністративної послуги)

Заява

про надання адміністративної послуги

__________________________________________________________________

(назва адміністративної послуги)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування

юридичної особи/фізичної особи — підприємця/ фізичної особи)

_____________________________________________________________________________

             (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ – для юридичних осіб/ідентифікаційний номер фізичної особи — підприємця/фізичної особи)

_____________________________________________________________________________

(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/фізичної особи - підприємця/уповноваженої особи/ фізичної особи)

_____________________________________________________________________________

(місце знаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи — підприємця/місце проживання фізичної особи)
_____________________________________________________________________________
     (телефон, дом., роб., мобільн. )                   (телефакс)
 

«_____»____________ 20__ р. ________________________________________ 

                                   (підпис керівника юридичної особи/фізичної особи — підприємця/ фізичної особи/ уповноваженої особи)

                  Документи, що додаються до заяви:

Згідно_опису_______________________________________________________

 

Підпис адміністратора     ___________________________

 

 

Наверх ↑