Заява про надання адміністративної послуги,Лист,Опис

Версія для друкуВерсія для друку

_______________________________

(суб'єкта надання адміністративної послуги)
Центр надання адміністративних_ послуг Оржицької районної_______ державної адміністрації_________

       (орган, відповідальний за організацію

надання адміністративної послуги)

Заява

про надання адміністративної послуги

__________________________________________________________________

(назва адміністративної послуги)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування

юридичної особи/фізичної особи — підприємця/ фізичної особи)

_____________________________________________________________________________

             (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ – для юридичних осіб/ідентифікаційний номер фізичної особи — підприємця/фізичної особи)

_____________________________________________________________________________

(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/фізичної особи - підприємця/уповноваженої особи/ фізичної особи)

_____________________________________________________________________________

(місце знаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи — підприємця/місце проживання фізичної особи)
_____________________________________________________________________________
     (телефон, дом., роб., мобільн. )                   (телефакс)
 

«_____»____________ 20__ р. ________________________________________ 

                                   (підпис керівника юридичної особи/фізичної особи — підприємця/ фізичної особи/ уповноваженої особи)

                  Документи, що додаються до заяви:

Згідно_опису_______________________________________________________

 

Підпис адміністратора     ___________________________

 

                                                        Лист

                           про проходження адміністративної справи

 

 Реєстраційний номер ___________________   від «___»__________20______р

                                                                            

  _________________________________________________________________

(найменування суб'єкта звернення)

                                                  

Етапи проходження :

        Назва адміністративної послуги  ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

        Найменування суб'єкта надання адміністративної послуги ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 _____________________________ ____________________________________

ПІБ та підпис відповідальної посадової  особи адміністративного органу,  якому  передається заява та вхідний пакет  документів

 

«_____»   ________________                 _________   

                     Дата                                                        час передачі      

                                                    

 

 _________________________________________________________________

         ПІБ та підпис відповідальної посадової особи адміністративного органу,  який  передав адміністратору результат  надання адміністративної послуги

 

«____» ___________________               _________   

                Дата                                                             час передачі

 

 

          Відмітка про результат надання адміністративної послуги           ________________________________________________________________

 

 

Опис вхідного пакету документів

 

         від    

              ___________________________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта звернення)

              ___________________________________________________________________________________________

 

      для отримання адміністративної послуги

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(назва адміністративної послуги)

 

 

 

Перелік документів, наданих для отримання адміністративної послуги

 

Наявність

Так/ні

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ____________________________________________________________________________________

    (спосіб повідомлення  про результат надання адміністративної послуги : особисто, засобами поштового зв'язку  або  телекомунікаційного зв'язку)

 

_____________________________________________________________________________

             (спосіб передачі результату надання адміністративної послуги : особисто, засобами поштового зв'язку або    телекомунікаційного зв'язку

 

           ______________________________________          __________________

              (підпис суб'єкта звернення)                                  (ПІБ суб'єкта звернення)

 

 

 

         Час : _____________

  

    Підпис

    адміністратора______________

           _____________________________                 _____________________________

              (підпис суб'єкта надання )                         (ПІБ представника суб'єкта надання)

 

Наверх ↑